Psychothérapie, ma pratique.
Je différencie ce qui appartient au domaine de la psychothérapie de ce qui appartient au domaine du développement personnel, même si les frontières peuvent être poreuses à certains endroits, ce dernier pouvant faire l’objet de consultations et de formations étalées sur du long terme.
Une psychothérapie une réponse à des troubles ou symptômes sur lesquels il est possible de poser un diagnostic (syndrome qui regroupe les symptômes). Les psychothérapies s’inscrivent dans une relation d’aide et s’adressent à des personnes qui souffrent et ont pour objectif de réduire la souffrance.
Suivi et soutien psychologique
Psychothérapies
Thérapies TCC :
De 1ière, 2ième et 3 ième vagues, dont :
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Situations anxiogènes : désensibilisation et contre-conditionnement.
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​Thérapie des schémas Young.
Thérapie d'acceptation et d'engagement : A.C.T.
Thérapies centrées sur le traumatisme.
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​​Régulation des épisodes émotionnels difficiles, dysrégulation émotionnelle.
Interventions incluant l'approche psychocorporelle .
Imagerie mentale, auto-hypnose.
Approche psychodynamique.
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Approche par la psychologie positive.
Approche systémique en thérapie familiale et de groupe.
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​Interventions incluant la Mindfulness Pour individuels et groupe constitués. À différentes fins. Dont les programmes validés :
→ Addictions : prévention des rechutes programme MBCT.
→ Prévention des rechutes du trouble dépressif, programme MBRP
"Etc."
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Interventions incluant l'approche psychocorporelle. Pour individuels et groupes constitués
Je travaille sur les deux axes de la santé mentale, c’est-à-dire de par des psychothérapies adaptées aux problématiques ainsi que de par des propositions qui concernent l’amélioration de la santé et du bien-être. Je propose ce dernier type d’intervention à mes patients en cabinet, mais également aux institutions qui le souhaitent (sous la forme de protocoles qui s’étendent sur quelques semaines). Enfin, je propose également des thérapies de groupe basées sur la pleine conscience à visé de prévention des rechutes en addictologie et pour le syndrome dépressif, ainsi que des protocoles de gestion de stress et régulation émotionnelle pour patients qui souffrent de différents troubles.
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J’ai fait le choix de me former à des psychothérapies scientifiquement validées et je les propose en priorité, afin de donner le plus de chances possibles à mes patients dans cette démarche matériellement coûteuses et gourmandes en énergie. Parmi elles, beaucoup entrent dans le champ théorique des psychothérapies cognitives comportementales dites TCC.
Notion d'individu suffisamment efficace.
Un individu efficace peut être considéré comme un individu qui face à ses problèmes dans son contexte de vie, s’adapte de par un processus dynamique, en tentant de concilier objectifs, réalité, besoins personnels et besoins sociaux.
Cette notion d’individu suffisamment efficace permet de catégoriser les réponses possibles du/de la psychologue aux besoins et souhaits d’un individu.
Développement personnel
Concerne les individus "suffisamment efficaces " désireux de développer des compétences psychologiques. Par exemple à visé de connaissance de soi, de compréhension de soi ou de son histoire, de réalisation de soi, d'affirmation de soi de sérénité, de réalisation d'objectifs, etc.
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En savoir plus, page dédiée.
Soutien et suivi psychologique
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Concernent les périodes durant lesquelles un individu est moins efficace (problématiques passagères, adaptation à une situation ou un environnement), ainsi que les questionnements sur soi-même, sur ses relations aux autres, ses choix, "etc".
Le suivi psychologique concerne également des personnes qui ne souhaitent pas entreprendre une psychothérapie.
Une psychothérapie s'envisage lorsqu'une gêne est manifeste, qu'elle freine, génère de la souffrance et monopolise beaucoup de temps. L’efficacité et le champ de conscience d'un individu sont alors réduits, les problématiques pouvant envahir toutes les sphères de la vie (relation à soi, à autrui, performance professionnelle, liens sociaux). Ce peut-être le cas, lorsqu'un individu utilise des stratégies d’adaptation qui échouent à moyen et long terme, répète les mêmes comportements délétères, sur-réagit souvent aux événements par des tempêtes émotionnelles, rumine, "etc". Et/ou dont les ressources ne permettent plus de poursuivre le chemin de la vie sans efforts importants.
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Psychothérapies
Procédure générale
"Ce n'est pas en premier lieu pour éclairer un passé inchangé qu'on a recours à la psychothérapie, mais parce qu'on n'est pas satisfait du présent et qu'on désire rendre meilleur son avenir."
(Erik Erickson)
Le choix d’une psychothérapie plutôt que d'une autre, dépend de la problématique exprimée et évaluée, du patient placé au centre du dispositif, avec sa singularité et ses compétences, de ses objectifs et de ses critères de guérison (les symptômes ressentis comme les plus gênants). Ce choix se fait après quelques séances destinées à l’évaluation collaborative et à une analyse fonctionnelle approfondie des situations problématiques, le recours à des échelles psychométriques peu permettre de mieux cerner la nature d'un trouble. Suite à quoi « un contrat thérapeutique » est établi. Les psychothérapies sont des interventions sur mesure au moyen de techniques ou méthodes adéquates, qui ont pour objectif d’autonomie du sujet. On peut s’attendre à la disparition de symptômes, à une réduction de la souffrance, à la modification de la structure relationnelle ou encore à la transformation du fonctionnement métacognitif, "etc.".
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Existe-t-il des parcours de vie, des troubles psychologiques, qui n’impliquent pas l’histoire du sujet, le monde relationnel dans lequel il a grandi ?
Il est indéniable que beaucoup de comportements ont des origines qui remontent à notre développement et donc à l’enfance, et il en est ainsi aussi pour beaucoup de troubles psychologiques. Pour autant certaines fois une investigation approfondie est indispensable, et d’autres fois elle ne l’est pas au regard des objectifs visés, la question est "en quoi cela sert au rétablissement souhaité". L’investigation est intéressante, et un certain degré s'impose généralement, en même temps, elle accapare du temps que l’individu pourrait consacrer à autres choses. En TCC, on explore en premier la façon de penser et les comportements actuels de la personne, pour arriver aux facteurs déclencheurs et aux modèles qui génèrent notre interprétation de la réalité. Identifier les pensées automatiques, les croyances intermédiaires (valeurs, règles et hypothèses) et les croyances de base, plus profondes, qui ont porté à l’apparition et au maintien du problème, demande une alliance thérapeutique solide. L'approche psychodynamique va davantage explorer, à priori, l'origine infantile des problématiques.
Diagnostics
La psychologie ne dispose pas encore de marqueurs biologiques ou structuraux pour tous les troubles, elle ne peut les différencier que sur la base de diagnostics cliniques qui ont donc une limite. Aussi est-il préférable parler de trouble de tel de spectre, que de diagnostics fermes. Un diagnostic correspond seulement à une partie du fonctionnement d’un individu. La psychothérapie s'attache aussi à reconnaître et à monopoliser toutes les ressources d'une personne.
Un diagnostic peut éveiller la crainte d’être systématisé dans des stéréotypes négatifs. Il est peut-être bon de rappeler que certaines thérapies ont été mises au point par des psychologues qui souffraient d'un trouble. Et qu'en aucun cas, un diagnostic ne peut définir un individu, personne n’est une grippe et personne n’est une dépression. Le patient garde toujours le choix de prendre connaissance ou pas du diagnostic, cependant le diagnostic peut influencer le choix de la psychothérapie.
Les avantages du diagnostic :
- Tout d’abord, quand cela n’a pas été fait auparavant, les interrogations vis-à-vis d’un diagnostic différentiel peuvent révéler une problématique médicale qui se soigne autrement (hypothyroïdie, etc.).
- La présence d’un trouble peut expliquer un ralentissement ce qui peut permettre de cesser de culpabiliser de ne pas être suffisamment efficace. Il est alors temps de se féliciter pour tous les efforts réalisés et de panser ses maux.
- Certaines approches thérapeutiques sont plus adaptées à certains troubles et à l’inverse d’autres sont contre-indiquées. En utilisant les méthodes adaptées, nous gagnons du temps et n'amplifions pas la souffrance.
Nous gagnons du temps aussi de par la documentation toujours croissante issue de la recherche.
- Le diagnostic permet d’expliquer la problématique et de comprendre ce qu’il se passe, cette psychoéducation favorise l’autonomie des patients vis-à-vis de leur problématique, de leur psychothérapie, de leur chemin de vie et de leur guérison.
Il existe de nombreuses classifications des troubles mentaux, pour ma part, j’utilise le DSM et la CIM ; ces classifications sont au plus près des avancées de la recherche, et peuvent être amenées à changer, comme elles ont pu changer par le passé.
Ceci dit la pratique de la psychothérapie ne se limite pas à la conception diagnostic → traitement. Il est indispensable de prendre en compte l’individu dans sa globalité, ce qui implique de personnaliser la psychothérapie qui sera du "sur-mesure", les thérapies dites structurées ne sont pas de simples outils que l'on sortirait d'une boite. Les TCC par exemple se basent sur une analyse fonctionnelle approfondie à partir de laquelle une intervention est proposée.
Il ne faut jamais perdre de vue que toutes les psychothérapies ont des indications et des limites, et que même à l'intérieur d'un courant, il existe de multiples psychothérapies. Un-e psychothérapeute ne maîtrise pas forcément l'ensemble des psychothérapies, même à l'intérieur d'un seul courant. Par exemple, dans le champ des TCC en cas d'états de stress post-traumatique les thérapies TCC centrées sur le traumatisme sont celles qui montrent le plus d'efficacité avec l'EMDR, il en existe plusieurs. Si l'on souhaite associer la méditation de pleine conscience à ces thérapies, il faudra adapter les séances. Pour le trouble borderline, il n'y a que deux TCC et deux thérapies dans le champ psychodynamique/psychanalyse qui sont validées : la thérapie des schémas (si on la classe dans les TCC), la thérapie cognitive dialectique, la thérapie psychodynamique basée sur la mentalisation et la thérapie focalisée sur le transfert.
Tests /échelles psychométriques
J’utilise plusieurs échelles validées relatives aux problématiques et compétences d'une personne en complément de l’évaluation issue du dialogue. Lorsque l'utilisation de ces tests permet d'affiner l'évaluation, ainsi que dans l’objectif d’évaluer mes interventions.
Durée d’une psychothérapie.
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Les TCC passent souvent pour des thérapies brèves, cette durée est à spécifier, tandis qu'il existe des thérapies dites brèves dans le vaste courant de la psychanalyse ou psychodynamique également. Les TCC reposent beaucoup sur l'engagement du patient, qui va déjà définir les objectifs avec le thérapeute, au fil de temps, outillé de connaissances et de compétences, il deviendra en quelque sorte son propre thérapeute. Ces thérapies, qui se concentrent également sur la prévention des rechutes, se veulent limitées dans le temps.
En moyenne, il faut compter entre 20 et 40 séances hebdomadaires de psychothérapie TCC. Toutes les problématiques ne se résolvent pas en quelques mois, dans certains cas, des traitements plus longs sont nécessaires. Par exemple de l’ordre de deux ou trois années lorsque des schémas cognitifs précoces ou inadaptés sont nombreux et très installés ou en cas de troubles de la personnalité, "etc". Les TCC peuvent proposer des approches globales, qui se feront en partie avec le psychothérapeute et se poursuivront en autonomie, des formations de développement personnel pouvant prendre le relais, si ce développement est souhaité. Il est un temps ou le soutien et l’expertise du psychothérapeute sont nécessaires, et un autre ou il doit s’estomper, l’autonomie d’un individu est primordiale.
L'approche psychodynamique dans ma pratique est moins structurée que les TCC.
Les thérapies cognitives comportementales.
S’intéresse à 3 composantes :
La composante Comportementale.
La composante Cognitive.
La composante Émotionnelle.
Les psychothérapies cognitives comportementales sont
les psychothérapies qui ont une majeure validation scientifique
dans le panorama national et international, il en existe des
centaines. Pour assurer une efficacité maximale (mais également les
évaluations), ce sont des thérapies qui s’articulent selon une structure bien définie, même si les protocoles ne s'appliquent pas de façon
rigide.
Le/la psychologue pratique la psycho-éducation qui va permettre
au patient de comprendre ses difficultés, sa psychothérapie ainsi que la finalité des exercices et entraînements qui vont favoriser la dissipation de sa souffrance.
​ Les thérapie TCC se basent sur le postulat que le changement s’obtient aussi par l’action, et pas seulement en réfléchissant ou en parlant, l’individu est le principal acteur de cette démarche. La méthodologie de l’approche cognitive comportementale est très active et implique la plupart du temps un entraînement quotidien. Il s’agit d’apprendre à mieux connaître et à identifier ses pensées, ses émotions et les comportements qu’elles génèrent, puis d’agir sur ce qu’il est préférable de modifier. Au moyen de carnet de bord, d'exercices, de séance de méditation ou de relaxation. Des méthodes à pratiquer peuvent être enseignées, comme par exemple l'imagerie mentale à des fins de régulation émotionnelle.
En schématisant, on peut dire que la psychologie cognitive et comportementale, s’est historiquement développée en trois périodes ou « vagues » : comportementale, cognitive puis émotionnelle.
Au fil du temps, la recherche fondamentale et appliquée a permis de mettre au point des centaines d'interventions possibles.
Il existe donc des centaines de TCC qu'il n'est pas possible de lister ici. La mindfulness est très intégrée aux approches de troisième vague,
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Chaque psychothérapie de ce courant qu'est la TCC a sa raison d’être, ses applications possibles et ses limites.
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Les interventions concernent le comportement, la cognition ou les émotions, ou deux choses à la fois, ou trois choses à la fois, elles intègrent une batterie d'outils.
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Les interventions sur le comportement :
Pour apprendre de nouveaux comportements et modifier un comportement appris, mais devenus inadaptés à l’environnement et à ses objectifs. Ces interventions visent aussi à contrer l'évitement expérientiel délétère.
Agir et se comprendre à travers ses actions et initier des changements qui vont devenir un nouveau répertoire d’expériences. La thérapie A.C.T citée plus bas, est une thérapie de troisième vague (voir différenciation des "vagues" ci-dessous), en partie comportementale, du fait de l'engagement à expérimenter de nouveaux comportements basés sur les valeurs.
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​Les interventions sur la cognition et la métacognition
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La cognition est l'ensemble des processus mentaux relatifs à la connaissance tels que la perception, la mémorisation, le raisonnement, la résolution de problèmes et les processus de la pensée au repos.
La métacognition est la cognition sur la cognition », elle consiste à avoir une activité mentale sur ses propres processus mentaux, c'est-à-dire « penser sur ses propres pensées". Autrement dit, elle concerne la critique de nos processus mentaux, c'est important lorsque des croyances délétères installées précocement nous amputent de cette critique, "quand je pense cela, suis-je conscient-e que je fais une erreur qui me dessert".
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Les interventions concernent la manière avec laquelle nous traitons les problèmes qui se présentent à nous, notre façon de penser et de concevoir le monde. Ce qui mène parfois à la mise en évidence de biais de raisonnement, de distorsions cognitives, et de schémas cognitifs acquis précocement, dont dépendent notre expérience émotionnelle et nos comportements. La résolution de problème a pour finalité de faire émerger un maximum d’alternatives possibles. "Etc".
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Les interventions au niveau des émotions
Ces interventions dans le champs psychothérapeutique concernent principalement la reconnaissance des émotions (qui implique donc d'accepter de les vivre), et la régulation émotionnelle qui peut prendre différentes formes. Pour Gross (1999), avec lequel beaucoup de cognitiviste sont assez d'accord, la capacité de régulation des émotions permet à l’individu de modifier la nature de son émotion, son intensité, sa durée ou sa composante expressive (Gross, 1999). Elle consiste en l’utilisation de stratégies et techniques pouvant porter sur différents moments de l’épisode émotionnel. Il s’agit de moduler la valence, l’intensité, de comprendre l’émotion et de lui donner une direction fonctionnelle par son comportement. Nous utilisons tous des stratégies de régulation émotionnelle, parfois adaptées à la situation et parfois pas. La régulation émotionnelle volontaire consiste en augmenter, maintenir ou réduire, des épisodes émotionnels plaisants ou déplaisants lorsque les émotions sont inappropriées au contexte ou génèrent un écart à l’objectif Mikolajczak et all (2014).
Dans les thérapies qui ont intégré la pleine conscience, celles dites de troisième vague, on utilise aussi un autre mode de régulation, basé sur l’acceptation et la défusion.
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Ces trois axes se coordonnent du fait des relations que l'on établit entre cognition, vécu émotionnel et tendance à l'action (le comportement).
Quelques apports des différentes vagues.
Première vague.
• Relaxation.
Edmund Jacobson met au point une thérapie par la relaxation partant du postulat que les tensions musculaires provoquent des tensions mentales.
Shultz met au point le training autogène qui s’inspire de l’hypnose. Ces méthodes sont encore utilisées de nos jours. Je les ai détaillées dans la page approche psychocorporelle.
• Exposition et désensibilisation systématique (traitement des troubles anxieux comme la phobie par exemple).
Les chercheurs de la première vague se sont beaucoup intéressés aux conditionnements de nos comportements, par exemple Skinner montrera qu’un comportement est conditionné par ses conséquences. Ils ont été également mis en évidence les phénomènes de sensibilisation (augmentation d’une réponse suite à la répétition du stimulus qui la suscite), d’ habitation (l’exposition répétée à un stimulus diminue la réponse.) et d’extinction (disparition du pouvoir activateur qu'avait acquis un stimulus conditionnel). Cette mise en évidence aura pour implication des TCC visant l’extinction de la réponse à un stimulus par exposition progressive à ce stimulus.
La première TCC est née en 1924 lorsque Mary Cover Jones expose peu à peu des enfants à l'objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, et en leur montrant d'autres enfants qui eux n'ont pas peur.
J. Wolpe apporte les concepts de désensibilisation systématique et de principe de l’inhibition réciproque : l’alternation relaxation/anxiété permet de diminuer l’intensité de l’anxiété, ce qui permet aux individus d’affronter des événements anxiogènes. En 1958, il publie « Psychothérapie par inhibition réciproque ». Cette thérapie est toujours utilisée de nos jours. Eysenck et Marks ont également travaillé sur des traitements d’exposition.
Ce type d’intervention destinée à réduire le caractère anxiogène de situation se complète de thérapie de contre conditionnement comme l’anxiéty management training, L’AMT de Suinn (1972), ou les techniques « de désensibilisation » (ou extinction*) par exposition, par exemple désensibilisation progressive de Beck (cité plus bas). Ces interventions permettent une réduction voire une annulation de l’anxiété liés à certains événements. Qu'il s'agisse de vécus expérientiels passés qui s’imposent en reviviscence, d’événement présent ou anticipés.
* la disparition du pouvoir activateur qu’avait acquis un stimulus suite à un conditionnement
• La TCC « Assertiveness Training », popularisée par Joseph WOLPE, pour cultiver l’affirmation de soi. Qui consiste à s’affirmer pleinement, sans nuire à autrui. Il s’agit de savoir dire non, de formuler des critiques, d’exprimer ses besoins et points de vue. Cette thérapie a montré des bénéfices au niveau de nombreux troubles mentaux et en médecine somatique (gestion du stress).
• Bandura : l'apprentissage par imitation, l'apprentissage social de l'agressivité, le sentiment d’efficacité personnelle,
L'étude de Bandura (qui est aussi un cognitiviste) avec des poupées Bob, pour tester sa théorie de l'apprentissage social dans l'agressivité, a initié la voie d'un apprentissage par l’observation.
Pour cette étude, Bandura a exposé des enfants au visionnage d'un film montrant un adulte en train de crier et de frapper une poupée Bobo. Le résultat est que plus tard, les enfants qui avaient vu le film ont tendance à imiter les paroles et les gestes infligés à la poupée Bobo. Bandura s’intéresse également aux relations entre l’homme et son milieu et considère le rôle des processus cognitif d’auto-contrôle et d’évaluation dans la régulation des comportements humains. Établissant ainsi une articulation entre les courants béhavioristes et cognitivistes
On doit à Bandura le concept du sentiment d’efficacité personnelle, qui se travaille : « Capacité générative (ayant la fonction d’organiser des éléments particuliers) dont le but est d’orienter les compétences individuelles, cognitives, sociales, émotionnelles et comportementales de manière efficiente pour réaliser des tâches et des devoirs spécifiques. » (A. Bandura)
La deuxième vague dite cognitive.
“Si notre pensée est embourbée dans des significations symboliques déformées, des raisonnements illogiques et des interprétations erronées, nous devenons, en effet, aveugles et sourds.”
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Aaron T. BECK
Ce courant propose d’intervenir sur les croyances, les représentations, et leurs processus de construction.
Principe très général : notre façon de traiter l’information génère nos problèmes (ou au contraire nous rends efficaces). À partir des années 90, les approches comportementales et cognitives vont être considérées comme complémentaires et réunies dans une approche globale, soit les TCC pour l’application en thérapie.
Selon le modèle cognitif, les émotions ne sont pas causées par les événements, mais plutôt par l’interprétation qu’en fait une personne donnée.
Événement → pensées → émotions → Comportements
Cependant, il existe plusieurs « niveaux » de pensées comme les pensées automatiques, les distorsions cognitives, les croyances fondamentales et les schémas cognitifs. Ces schémas ont été conceptualisés par Beck (vois schéma ci-dessous) et par d’autres avec quelques différences. Ces niveaux sont corrélés à une certaine rigidité des pensées qui organisent notre façon de penser, d’éprouver et de nous comporter, selon les cas les changements vont être plus ou moins faciles.
Albert Ellis. « La névrose est un comportement stupide émanant d’une personne intelligente..»
Ellis conceptualisera la thérapie rationnelle émotive : ce chercheur met en évidence douze croyances irrationnelles. Postulat : ce sont les croyances irrationnelles du patient qui entraînent ses troubles psychiques.
→ La restructuration cognitive est la transformation des croyances, des schémas cognitifs délétères et des croyances dysfonctionnelles en pensées alternatives.
Dans ma pratique, je distingue la réévaluation cognitive qui consiste à ré-évaluer l’idée que nous nous faisons d’une situation, de la restructuration cognitive. Cette dernière nécessite un véritable travail thérapeutique, tandis que la réévaluation cognitive qui concerne le dialogue interne et des pensées « flexibles » s’entraîne en formation, notamment de préparation psychologique ou mentale. Les psychologues travaillent avec des outils différents selon qu’il va s’agir de ré-évaluer les cognitions, de prendre conscience des biais cognitifs ou que nos comportements sont générés par des schémas cognitifs de pensées ou croyances absolutistes davantage implantés et souvent moins conscients.
“La thérapie cognitive cherche à soulager les tensions psychologiques en corrigeant les idées fausses et les signaux de soi.
En corrigeant les croyances erronées, nous pouvons mettre fin aux réactions excessives.” Aaron T. BEC
Aaron T. BECK développe sa propre approche thérapeutique, d'abord autour de la dépression, au début des années 1960, puis s'intéressant aussi aux troubles anxieux.
Cette thérapie structurée consiste à :
• Identifier les pensées automatiques associées aux émotions négatives et aux comportements problématiques
• Identifier les distorsions cognitives (erreurs de raisonnement)
• Identifier les schémas cognitifs (croyances profondes)
• Remplacer les pensées automatiques par des pensées plus rationnelles
• Remplacer les schémas cognitifs par des croyances plus rationnelles
La troisième vague, dite émotionnelle.
Postulats
- L’acceptation sans jugement est plus favorable que de viser en priorité des modifications. Surtout lorsque l’on ne peut rien changer à ce qui nous affecte.
La méthodologie de troisième vague met le contact avec le moment présent au centre du travail.
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Déjà Albert Ellis, cité plus haut annonçait : « Souvenez-vous que votre aujourd’hui est votre passé de demain et vous pourrez commencer aujourd’hui à vous construire un passé plus heureux que celui que vous avez connu. » – Albert Ellis
- On ne peut pas, à la fois observer un phénomène et être impliqué dans le phénomène. Cette défusion est ce que propose la pleine conscience ou mindfulness. Le moi observateur observe très précisément, dans le moment présent, l’expérience subjective : les sensations, les pensées liées et les réactions (ce que nous serions poussés à faire), soit l’osculation des émotions dans toutes leurs composantes. Ce qui va permettre plusieurs choses dont la tolérance aux vécus déplaisants qui vont passer (du fait de leur impermanence), ce qui va avoir pour effet de ne pas recourir à des stratégies mal adaptées telles que l’évitement. Les émotions nous informent de ce qui est important pour nous, même les déplaisantes, entrer dans les épisodes émotionnels facilite les comportements adaptés à nos besoins et à notre satisfaction de vie.
En réalité, cette approche propose de modifier pas mal de chose : notre perception de nos états internes, de nos pensées et de nos comportements. Elle invite également à renoncer au contrôle et à la lutte. Ce faisant, elle vise la modification de comportements.
La troisième vague se nourrit également des apports de la psychologie positive qui s’intéresse au développement des forces ou ressources d’un individu.
On ne s’attache donc pas seulement aux troubles et aux problématiques, mais aussi à tous les facteurs de croissance et de protections. L’objectif étant une santé mentale positive qui n’est pas l’absence de troubles mentaux.
On retrouve dans cette troisième vague :
- La thérapie d’acceptation et d’engagement : A.C.T (Acceptance and Commitment Therapy, ACT; Hayes, Strosahl et Wilson, 1999),
- La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience. Initié par Segal, Teasdale et Williams(2006) , à la base pour prévenir les rechutes de la dépression avec un protocole MBC.
- Un autre protocole concerne les addictions : prévention des rechutes basées sur la pleine conscience, programme MBCT. de Alan Marlatt, Sarah Bowen, et Neha Chawla (2013)
- La thérapie comportementale dialectique (Linehan, 2000). Je ne pratique pas cette psychothérapie en libéral du fait qu’elle nécessite une supervision hebdomadaire dispensée par des professionnels hautement qualifiés.
- Les apports de la psychologie positive, comme par exemple le développement de la gratitude, de la bienveillance ou la génération d’émotion positive de par l’imagerie mentale. La recherche de vécu de flow.
- La thérapie des schémas de Young (mise au point à partir de 1990, 2005), expliquée plus bas, est tantôt classée parmi les TCC et tantôt pas.
La place du symptôme en psychothérapie TCC.
Les thérapies TCC de premières et deuxièmes vagues s’attachent particulièrement à la réduction des symptômes au moyen de stratégies comportementales et cognitives de changement.
Dans les approches de troisième vague, on s’attache davantage à changer la relation du patient à ses symptômes, sans agir prioritairement dessus, en mettant en évidence leurs fonctions dans le contexte d’apparition. Pour se faire les thérapeutes se basent sur les processus mentaux et les outils qui vont permettre "de faire avec les symptômes" ou d’y faire face, en s'en distanciant par exemple, il arrive que cette attitude ait pour effet leur dispersion. La mindfulness, avec sa composante acceptation, est très intégrée dans les propositions de TCC de troisième vague.
Par exemple, en cas de crise d’angoisse, l’approche de troisième vague va consister à faire en quelques sortes tout le contraire des premières approches combinées, c’est-à-dire laisser l’angoisse prendre sa place dans le contexte où elle se déclenche.
Troubles ou problématiques pour lesquels les psychothérapie TCC on été validée :
Agoraphobie, attaques de panique, trouble panique, troubles anxieux, phobies et phobies sociales, syndrome de stress post-traumatique, état de stress aigu, trouble obsessionnel compulsif, dépression prévention du suicide, trouble bipolaire, trouble de la personnalité borderline, syndrome de fatigue chronique, psychose, insomnie, alcoolisme ou toxicomanies, anorexie mentale et boulimie.
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Je ne prends pas les troubles psychotiques en charge.
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Émotions, régulation émotionnelle des épisodes difficiles.
J'ai rédigé une page dédiée aux émotions du fait qu'il serait trop long d'inclure son contenu ici.
Les émotions constituent un système de traitement de l’information hautement adaptatif, une personne qui utilise parfaitement les émotions (ce qui implique de les discerner et d’accepter de toutes les ressentir), les régulent correctement, comprend ses émotions ainsi que celles des autres, et dirige son comportement dans la bonne direction en prenant de bonnes décisions, modulées en fonction de ses objectifs. En effet, les émotions sont des baromètres de notre capacité d'adaptation, elles nous indiquent nos besoins satisfaits et non satisfaits, elles nous poussent à une action.
La régulation des émotions intervient lorsqu’un sujet est confronté à une émotion dysfonctionnelle, ce qui signifie qu’elle est en désaccord avec les objectifs de l’individu et/ou qu’elle est inappropriée au contexte (Mikolajczak & Deseilles, 2012). L’émotion est considérée comme en désaccord avec les objectifs de l’individu si elle nuit à son bien-être, amoindrit ses performances ou encore si elle a un effet délétère sur autrui.
La capacité de régulation des émotions permet à l’individu de modifier la nature de son émotion, son intensité, sa durée ou sa composante expressive (Gross, 1999). La régulation réussie des émotions est un aspect central du fonctionnement psychosocial et de la santé mentale Lennarz et all (2019)
Tous les individus régulent leurs émotions de façon plus ou moins consciente et efficace. Les épisodes émotionnels intenses et déplaisants peuvent amener un individu à utiliser des stratégies d’évitement pour ne pas rencontrer les émotions.
La dysrégulation des émotions est une altération des processus adaptatifs. Elle se réfère à une réaction émotionnelle qui est mal adaptée à la situation, et s’exprime de différentes façons. Ce peut être une labilité émotionnelle, une irritabilité, des tempêtes émotionnelles disproportionnées… "etc". La dysrégulation émotionnelle peut concerner différents troubles psychologiques ou être isolée.
Le travail sur les émotions difficiles consiste en premier lieu à pouvoir faire face à ces expériences déplaisantes et à identifier les émotions, au moyen d’une batterie de méthodes qui permettent de rendre l’épisode émotionnel supportable. Le premier objectif est d’apprendre à ne plus réagir tel un automate malmené par son émotion, et comprendre ce qu’il se passe en soi. Cette compréhension peut impliquer de prendre conscience de plusieurs processus tandis que la variabilité interindividuelle de réponses physiologiques, entre en jeu dans la production émotionnelle. Selon les individus, il va falloir axer la thérapie davantage sur le vécu subjectif et physiologique, l'approche intégrative est primordiale.
Une fois l'acceptation des épisodes émotionnels difficiles effective, ce qui est grandement favorisé par les techniques psychocorporelles et le développement de la bienveillance envers soi-même. La régulation consistera à comprendre les messages de l'émotion, satisfaire ses besoins fondamentaux, il faudra aussi faire l’expérience de nouveaux comportements. Et selon la nature du déclenchement émotionnel, apprendre à ne pas tenir compte des pensées automatiques et parfois, comprendre les schémas cognitifs qui déforment la perception des événements et de la réalité, "etc".
Troubles de l’humeur.
Les émotions sont des épisodes relativement brefs qui se différencient de l’humeur, les troubles de l’humeur anxieux et dépressifs ne sont pas des émotions, l’humeur est un état qui dure. Cependant, les vécus émotionnels subjectifs et physiologiques peuvent générer des ruminations tandis que des patterns installés peuvent s’imposer en reviviscence.
La recherche a montré que les troubles de l’humeur ont une composante neurobiologique et qu’ils sont associés à une dysrégulation émotionnelle. L’apprentissage d’une régulation émotionnelle nécessite alors de l'entraînement à plusieurs niveaux.
La thérapie d'acceptation et d’engagement : A.C.T.
Plusieurs programmes d'intervention et de psychothérapies se basent sur la mindfulness, notamment les thérapies cognitives dites de troisième vague.Tel est le cas de la thérapie d'acceptation et d'engagement que je pratique. A.C.T, pour « Acceptation and commitment therapy », la thérapie d’acceptation et d’engagement a été développée par le psychologue américain Steven C. Hayes et ses collègues.
Postulat de l'A.C.T : en acceptant ce que nous ne pouvons pas changer nous réussissons à dégager les ressources nécessaires pour agir là où cela est possible, afin d’orienter notre vie dans le sens des valeurs qui nous sont chères.
Indication : lorsque les individus se sentent « coincés », ne parviennent plus à avancer, ne sont plus fidèles à leurs valeurs. Ce qui peut s’exprimer par un ressenti de « pris au piège », une lutte contre ses ressentis ainsi qu'une fusion avec ses pensées et règles trop rigides.
L’objectif : améliorer la flexibilité psychologique (souplesse cognitive= aptitude à être présent.), de par le maintien de la poursuite de ses objectifs, ce qui peut impliquer des changements, tout en restant en contact avec les émotions et cognition du moment présent.
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Les moyens d’atteindre ses objectifs sont la pleine conscience et les outils des TCC, la différence vient du fait que les comportements recherchés reposent sur les valeurs du sujet.
Dans un premier temps, la thérapie s’oriente sur la découverte de qui est importants pour l’individu : ses valeurs.
S’ensuit l'action engagée : fixation et mise en œuvre de façon responsable des objectifs en fonction de ses valeurs.
La thérapie des schémas Young.
Cette approche est le plus souvent classée dans le champ de l’approche cognitive comportementale, Cependant, elle est en lien avec trois champs théoriques : TCC, théorie de l’attachement et psychodynamique. Elle diffère de la TCC « classique » dans le sens ou le travail est orienté sur l’enfance et le développement, particulièrement sur les schémas de pensées précoces qui demeurent dysfonctionnels, et qui vont être mis en évidence. .
Ces schémas cognitifs sont dits inadaptés parce qu’ils génèrent des stratégies d’adaptation qui à long terme sont délétères pour un individu. Ils impactent la Vision du Monde, d’autrui et de soi-même. À partir de ses schémas, l’individu se comporte dans son environnement avec une certaine rigidité qui lui permet le sentiment d’une cohérence, une stabilité. Ce faisant au détriment d’un meilleur fonctionnement et d’une conscience élargie de la réalité. La méthode d’intervention consiste à mettre les schémas en évidence dans un climat collaboratif, puis à établir « des plans » d’actions qui vont permettre de réduire l’effet délétère de ces patterns de fonctionnement, et de favoriser des comportements en harmonie avec les besoins d'une personne. Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour ce faire, le couplage avec l'A.C.T (voir ci-dessous) permet d’obtenir de meilleurs résultats en un temps plus court.
Approche psychodynamique
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Selon le Robert (1992) le substantif « dynamique » peut se définir comme « l’ensemble des forces en interaction et en opposition ».
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Une courant en psychothérapie, c’est un ensemble de théories, de recherches, des débats et des modalités de pratique de psychothérapie. Ces modalités définissent un cadre, un type de relation patients/psychologue, un nombre de séances hebdomadaire et ce que l’on fait durant ces séances.
L’approche psychodynamique est quasiment impossible à définir tant les propositions divergent, elle est issue du courant longtemps majoritaire de la psychanalyse au niveau théorique (les concepts), le cadre diffère de celui de la psychanalyse stricto sensu, les psychothérapies se pratiquent en face-à-face. Certaines de ces psychothérapies sont brèves, quelques-unes ont été validées scientifiquement, même quand la théorie qui les sous-tend ne l’est pas.
Il est important de spécifier que les théories de la psychanalyse ne se résument pas aux théories de Sigmund Freud, parfois farfelues, inaccessibles et spéculatives, quand bien même il demeure le fondateur de ce courant, c'était il y a de très nombreuses années. La psychanalyse s'est développée vers les années trente, et on est arrivée à une situation où elle a occupé une place centrale, les autres propositions théoriques se situant par rapport à ce centre (à une distance plus ou moins importante). En France, l'enseignement universitaire de la psychologie a longtemps été basé sur les théories issues de la psychanalyse, et il le demeure dans certaines universités. J'ai eu la chance de bénéficier d'un enseignement intégratif, je n'ai cependant pas jeté tous les concepts de la psychanalyse.
Blagys et Hilsenroth (2000) ont mené une recherche sur la base de données PsycLit pour comparer les méthodes de la psychodynamique avec celles des thérapies cognitivo-comportementale (TCC). J'en ai fait un résumé d'après une traduction personnelle depuis l'anglais, dans les lignes qui suivent.
Selon les auteurs pré-cités, il résulterait de l'examen empirique des enregistrements d'entretiens réels et des notes prises, que sept caractéristiques distingueraient les psychothérapies psychodynamiques des autres psychothérapies.
1/ Focus sur l'affect et l'expression des émotions
La thérapie psychodynamique encourage l'exploration et la discussion de toute la gamme des émotions d'un patient, y compris les sentiments contradictoires, les sentiments qui sont troublants ou menaçants, et des sentiments que le patient peut ne pas être initialement en mesure de reconnaître ou d'admettre (Ce qui s'opposerait à une focalisation cognitive, où le plus grand accent serait mis sur les pensées et les croyances ; Blagys & Hilsenroth, 2002 ; Burum et Goldfried, 2007).
Il y aurait aussi une reconnaissance que l’aperçu intellectuel n'est pas la même chose que l'émotionnel, qui résonne à un niveau profond et conduit au changement ; c'est l'une des raisons pour lesquelles de nombreuses personnes intelligentes et les personnes psychologiquement sensibles peuvent expliquer les raisons de leurs difficultés, mais leur compréhension ne les aide pas à surmonter ces difficultés.
2/. Exploration des tentatives pour éviter pensées et sentiments stressants.
Les gens font un beaucoup de choses, consciemment et inconsciemment, pour éviter les aspects d'expériences troublantes. Cet évitement qui se nomme en termes théoriques, défense et résistance peut prendre des formes diverses (...) et des formes subtiles difficiles à reconnaître dans le discours social ordinaire. Comme les changements subtils de sujet lorsque certaines idées surgissent, en se focalisant sur les faits et les événements pour exclure les affects," etc". Les thérapeutes psychodynamiques se concentreraient activement sur l’évitement qu’elles explorent.
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3/. Identification des thèmes récurrents et patterns (modèles).
Les thérapeutes psychodynamiques travaillent à identifier et à explorer les thèmes et schémas récurrents chez les patients : pensées, sentiments, concept de soi, relations et expériences. Il peut arriver que des patients puissent être très conscients de schémas récurrents qui sont douloureux ou autodestructeurs, mais se sentent incapables de leur échapper (....). Dans d'autres cas, le patient peut ne pas avoir compris ses schémas jusqu'à ce que le thérapeute l'aide à les reconnaître et à les comprendre.
4/. Discussion des expériences passées (focus sur le développement).
En lien avec l'identification et la reconnaissance des thèmes et modèles récurrents, la reconnaissance que les expériences passées, en particulier les premières expériences de figures d'attachement, affectent notre relation et notre expérience du présent. Les thérapeutes psychodynamiques exploreraient les premières expériences, les relations entre le passé et le présent, et les façons dont le passé à tendance à "vivre" dans le présent.
5./ Focus sur les relations interpersonnelles.
La thérapie psychodynamique mettrait fortement l'accent sur les relations et expérience interpersonnelle des patients, qui selon les théories psychanalytiques se nomment relations d'objet et d’attachement. La psychodynamique s'intéresserait au caractère adaptatif et non adaptatif de la personnalité et du concept de soi qui se sont forgés dans le contexte des relations d'attachement, d’où les difficultés psychologiques surgissent souvent. Du fait des problèmes interpersonnels qui se développent lorsque les habitudes interfèrent avec la capacité d'une personne à rencontrer ses besoins émotionnels.
6/. Focus sur la relation thérapeutique.
La relation entre le thérapeute et le patient est elle-même une relation interpersonnelle importante, qui peut devenir profondément significative et chargée d'émotion. Il existe des thèmes répétitifs dans les relations d'une personne et sa manière d'interagir, ces thèmes ont tendance à émerger et à prendre quelques formes dans la relation thérapeutique.
La récurrence des thèmes interpersonnels dans la relation thérapeutique (en termes théoriques, transfert et contre-transfert) offrirait une occasion unique de les explorer et les retravailler in vivo. Le but visé serait une plus grande flexibilité dans les relations interpersonnelles et une meilleure capacité à répondre aux besoins interpersonnels.
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7/. Focus sur la vie fantasmatique.
Contrairement à d’autres thérapies dans lesquelles le thérapeute peut structurer activement les séances ou suivre un agenda prédéterminé, la thérapie psychodynamique encouragerait les patients à parler librement de tout ce qu’il se passe dans leur esprit. Leurs pensées s'étendent alors naturellement à de nombreux domaines de la vie mentale, y compris les désirs, les peurs, les fantasmes de rêves, des rêves et des rêveries (que, dans de nombreux cas, le patient n'a pas essayé de mettre en mots auparavant). Tout de ce matériel serait une riche source d'informations sur la façon dont la personne se voit et voit les autres, interprète et fait sens de l'expérience, évite les aspects de l'expérience ou interfère avec une capacité potentielle à trouver un plus grand plaisir et un sens à la vie.
Le dernier point ferait allusion à un objectif plus large qui serait implicite dans tous les autres : les buts de la thérapie psychodynamique irait au-delà de la rémission des symptômes. Le succès d’un traitement complet ne devrait pas seulement soulager les symptômes (c.-à-d. se débarrasser de quelque chose) mais aussi favoriser la présence positive de capacités et ressources psychologiques. (...) Ces fins vont se poursuivre par un processus d’ auto-réflexion, d’auto-exploration et la découverte de soi qui se déroule dans le contexte d'un environnement sûr et une profondément authentique relation entre le thérapeute et le patient.
Que dire de cette différenciation faite par Blagys et Hilsenroth en 2000 ?
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Tout d'abord, il faut prendre en considération qu'en l'an 2000, les thérapies TCC de troisième vague très centrées sur les émotions qui de plus utilisent la mindfulness, n'existaient pas encore. Autant dire que l'émotion, sa régulation et l'évitement expérientiel sont des points centraux des TCC. La mindfulness pouvant aussi représenter une méthode d'investigation à partir des sensations ressenties dans le corps.
Deuxièmement : envisager le concept d'émotion sans prendre en considération effective (avec des méthodes psychocorporelles) leur dimension physiologique est un non sens.
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La plupart des psychothérapeutes qui pratiquent les TCC et autres psychothérapies s'attachent à mettre en évidence les éléments mentionnés dans les paragraphe 1/, 2:/, 3/ et 5/, cités plus haut. Pas forcément en employant le même vocabulaire, par exemple le terme relation d'objet est propre à la psychanalyse.
Ce qui signifie qu'en fait, tous les psychothérapeutes pratiquent plus ou moins selon l'approche psychodynamique ou que les TCC sont également psychodynamique ! Si l'on regarde la méthodologie des thérapies et non pas les théories plus ou moins validées qui les sous-tendent.
On peut classifier les psychothérapies selon qu'elles sont directives ou moins directives, l'hypnose de par la suggestion serait une des thérapies les plus directives. La psychanalyse se revendique ne pas être directive de par la neutralité du thérapeute, l'approche humaniste serait l'approche la moins directive. Est-ce qu'une psychothérapie qui se base aussi sur la psychoéducation, et qui vise une autonomie la plus rapide possible, est directive ?
Il existe des thérapies psychodynamiques très structurées et parmi elles des thérapies brèves. ​
La discussion des expériences passées en TCC se fait en fonction des problématiques, de façon plus ou moins structurée et est facilité par des questionnaires validés. Lorsque le détour vers ces problématiques anciennes est nécessaire, les thérapies TCC s'étendent sur du plus long terme.
"Le succès d’un traitement complet ne devrait pas seulement soulager les symptômes, mais aussi favoriser la présence positive de capacités et ressources psychologiques."
→ C'est bien ce qu'il se passe en TCC, les ressources des patients sont explorées, de plus, les patients une fois " psycho-éduqués" et outillés peuvent poursuivre le chemin de leur réalisation en autonomie. De par "Le processus d’ auto-réflexion, d’auto-exploration et la découverte de soi ".
Les différences les plus marquantes entre les pratiques TCC et psychodynamiques vont concerner :
- la dimension de l'inconscient que les deux approches ont conceptualisé, en gros, il s'agit un petit inconscient
en TCC et d'un grand inconscient pour la psychodynamique. Dans le cadre conceptuel cognitivo-comportementaliste, les processus inconscients sont étudiés et pris en compte, certains devant être ramené dans le champ de la conscience. Alors que pour la psychanalyse, les conflits inconscients sont porteurs de sens et les psychothérapies sont centrées sur ces conflits.
- Les associations libres qui ne sont pas forcément encouragées en TCC.
- L'analyse du transfert et contre-transfert. Tous les thérapeutes sont bien conscients que ces phénomènes existent, mais en psychanalyse, le transfert est analysé.
Ma position.
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La psychanalyse a fourni de nombreuses études de cas, des éclairages et des concepts, qui sont loin d'être tous scientifiquement validés, cependant certains demeurent pertinents. La théorie de l'attachement de John Bowlby est un bon exemple de ce que le courant de la psychanalyse a apporté de pertinent.
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Des thérapies psychodynamiques sont validées et appropriées à des troubles ou problématiques, par exemple la psychothérapie basée sur la mentalisation. On peut remarquer qu'elle est sous-tendue également par les sciences cognitives et systémiques.
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Des explorations poussées peuvent être nécessaires et/ou sollicitées, sans être toujours soutenue par des théories psychanalytiques, mais peuvent l'être.
Dans mon cabinet, le divan sert aux séances de relaxation ou d'imagerie mentale. Les entretiens se déroulent en face à face.
J'attache une grande importance au développement de soi, à la réalisation de soi, à l'acquistion de compétences psychologiques, mais je propose des formations pour ce faire , soit dans le champ de l'amélioration de la santé et du bien-être, soit dans celui du développement de soi tout au long de la vie soit dans celui de la performance et du sport. Autrement dit la connaissance de soi ne nécessite pas une psychothérapie.
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La thérapie basée sur la mentalisation.
Est une thérapie développée par Peter Fonagy et Anthony Bateman qui nécessite l’analyse des comportements passés (qui ont une incidence dans le présent) et actuels, particulièrement ceux qui ont fait suite à une forte charge émotionnelle. Il s’agit d’une psychothérapie généralement classée dans les psychothérapies psychodynamiques, qui intègrent des approches cognitivo-comportementales et systémiques.
Fonagy et Bateman définissent la mentalisation comme le processus par lequel nous interprétons implicitement et explicitement les actions de soi et des autres comme significatives sur la base d'états mentaux intentionnels.
Postulat : la fragilité des capacités de mentalisation met en péril la régulation émotionnelle, ce qui a de fortes chances d’occasionner des comportements délétères pour soi et autrui. Outre les vécus expérientiels difficiles qui peuvent générer une tendance à l’évitement.
Objectifs de la thérapie : l'amélioration de la mentalisation elle-même, est au centre du traitement. Le but de la thérapie n'est pas de développer la perspicacité, mais la récupération de la mentalisation. La thérapie examine principalement le moment présent, ne s'occupant des événements du passé que dans la mesure où ils affectent l'individu dans le présent.
Indication : contextes caractérisés par des troubles de la mentalisation (Debbané, 2016, Badoud, et al. 2017). Ce qui concerne le trouble Borderline pour lequel cette thérapie est validée. La TMB concerne les individuels et les familles. Elle peut se pratiquer en thérapie de groupe, ses concepteurs pensent qu’idéalement le rythme devrait être une séance individuelle+ une séance de groupe hebdomadaire.
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Approche systémique.
L’approche systémique aborde les individus au regard du système dans lequel ils évoluent, ce qui implique le mode de relations, les comportements et les caractéristiques du contexte. L’approche systémique des troubles mentaux est apparue dès la fin des années 1940, et s’est développée sur de multiples bases théoriques.
En thérapie, toutes les approches systémiques se caractérisent par une conception du symptôme comme étant une propriété émergeant d'un système dont les éléments sont en interaction. Un système pouvant générer des problématiques chez un ou plusieurs individus appartenant à ce système, ou être lui-même dysfonctionnel.
Concrètement, il y a deux façons de procéder, soit on tient compte du système dans le cadre d’une thérapie individuelle, soit le système est en thérapie (les membres d’une famille par exemple).
L’approche systémique concerne le niveau individuel, la relation conjugale, le couple parental ou l’ensemble de la famille.
Le thérapeute investigue plusieurs facteurs, il s’agit de comprendre comment les membres du système se comportent pour le maintenir, quels sont les modes relationnels, la répartition des rôles et des tâches, la fonction des symptômes dans le système, « etc. ». L’objectif est de déstabiliser la dynamique délétère pour en reconstruire une autre, davantage fonctionnelle, en proposant des comportements ou un mode de relation mieux adaptés.
Plusieurs troubles peuvent être générés par un dysfonctionnement systémique : troubles des conduites, troubles alimentaire, addictologie, trouble somatique et psychosomatique, troubles de l’humeur.
Contre-indication : la contre-indication majeure concerne le risque de violence conjugale ou familiale qui pourrait faire suite à des séances de psychothérapies.